KLINIK PAIN ONLINE

Penanganan Terkini Artritis GFout Menurut Rekomendasi American College of Rheumatology

Spread the love

 Audi Yudhasmara, Sandiaz

Pirai atau artritis gout juga dikenal sebagai podagra bila terjadi di jempol kaki adalah kondisi kesehatan yang biasanya ditandai oleh adanya serangan akut artritis inflamatori berulang—dengan gejala kemerahan, lunak yang terasa sakit dan panas pada pembengkakan sendi. Bagian sendi metatarsal-falangeal pada bagian dasar dari ibu jari merupakan tempat yang paling sering terserang (mendekati 50% kasus). Namun, gejala ini juga dapat timbul sebagai tofi, batu ginjal, atau nefropati urat. Keadaan ini disebabkan oleh adanya peningkatan kadar asam urat di dalam darah. Asam urat mengkristal, dan kristal ini mengendap pada persendian, tendon, dan jaringan sekitanya.

Artritis Gout dapat muncul dalam berbagai bentuk, walaupun yang paling umum adalah timbulnya secara berulang serangan akut artritis inflamatori(persendian yang merah, lunak yang terasa sakit dan panas serta bengkak). Persendian metatarsal-falangeal pada bagian dasar jempol kaki paling sering terkena serangan, yang merupakan setengah dari kasus yang terjadi. Persendian lainnya seperti tumit, lutut, pergelangan dan jari-jari, juga dapat terkena serangan. Nyeri persendian biasanya mulai setelah 2–4 jam dan pada malam hari. Rasa nyeri yang muncul pada malam hari biasanya terjadi karena penurunan suhu tubuh saat itu. Gejala lainnya yang muncul bersama nyeri persendian, walaupun jarang terjadi, di antaranya adalah kelelahan dan demam tinggi.

Artritis gout dapat muncul dalam berbagai bentuk, walaupun yang paling umum adalah timbulnya secara berulang serangan akut artritis inflamatori(persendian yang merah, lunak yang terasa sakit dan panas serta bengkak). Persendian metatarsal-falangeal pada bagian dasar jempol kaki paling sering terkena serangan, yang merupakan setengah dari kasus yang terjadi. Persendian lainnya seperti tumit, lutut, pergelangan dan jari-jari, juga dapat terkena serangan. Nyeri persendian biasanya mulai setelah 2–4 jam dan pada malam hari. Rasa nyeri yang muncul pada malam hari biasanya terjadi karena penurunan suhu tubuh saat itu. Gejala lainnya yang muncul bersama nyeri persendian, walaupun jarang terjadi, di antaranya adalah kelelahan dan demam tinggi.

Diagnosis klinis dipastikan dengan melihat adanya kristal yang khas pada cairan sendi. Pengobatan dengan obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS), steroid, atau kolkisin dapat mengurangi peradangan. Ketika serangan akut berkurang, kadar asam urat biasanya turun dengan cara mengubah gaya hidup, dan bagi mereka yang mengalami serangan berulang, allopurinol atau probenecid memberikan pencegahan dalam jangka waktu yang lama.

Artritis Gout terjadi  dalam pengaturan simpanan asam urat yang berlebihan dalam bentuk monosodium urat. Asam urat adalah produk sampingan tahap akhir dari metabolisme purin. Manusia menghilangkan asam urat terutama dengan ekskresi ginjal. Ketika ekskresi tidak cukup untuk mempertahankan kadar urat serum di bawah tingkat kejenuhan 6,8 mg / dL, dapat terjadi hiperurisemia, dan urat dapat mengkristal dan menumpuk di jaringan lunak.

Sekitar 90% dari pasien dengan artritis gout terjadi  simpanan urat berlebih karena ketidakmampuan untuk mengeluarkan asam urat dalam jumlah yang cukup dalam urin (underexcretion). Sebagian besar pasien yang tersisa mengonsumsi purin secara berlebihan atau memproduksi asam urat dalam jumlah berlebihan secara endogen (produksi berlebih). Beberapa telah mengganggu pembuangan asam urat di usus.

 

Penanganan Terkini Artritis GFout Menurut Rekomendasi American College of Rheumatology
Pedoman ACR 2012 merekomendasikan ukuran kesehatan umum, diet, dan gaya hidup berikut untuk pasien asam urat :

  • Penurunan berat badan untuk pasien obesitas, untuk mencapai indeks massa tubuh (BMI) yang meningkatkan kesehatan secara umum
  • Diet sehat secara keseluruhan
  • Latihan (mencapai kebugaran fisik)
  • Penghentian merokok
  • Tetap terhidrasi dengan baik

Penyebab sekunder hiperurisemia

ACR merekomendasikan daftar komorbiditas berikut yang sesuai untuk dipertimbangkan dalam evaluasi klinis pasien dengan gout, dan untuk mengevaluasi jika diindikasikan secara klinis :

  • Obesitas, faktor makanan
  • Asupan alkohol yang berlebihan
  • Sindrom metabolik, diabetes mellitus tipe 2
  • Hipertensi
  • Hiperlipidemia, faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk penyakit arteri koroner atau stroke
  • Obat peningkat urat serum
  • Riwayat urolitiasis
  • Penyakit ginjal kronis, glomerulus, atau interstitial (misalnya, nefropati analgesik, penyakit ginjal polikistik)
  • Dalam kasus tertentu, potensi genetik atau penyebab yang didapat dari produksi berlebih asam urat (misalnya, kesalahan bawaan dari metabolisme purin atau psoriasis, penyakit mieloproliferatif atau limfoproliferatif)
  • Keracunan timbal
BACA SELENGKAPNYA :  Patofisiologi Terkini Nyeri Pinggang atau Low Back Pain

Terapi farmakologis
ACR memperbarui pedomannya tentang manajemen asam urat pada tahun 2020. Rekomendasi dirangkum di bawah ini.

Indikasi terapi farmakologis penurun urat:

  • Memulai ULT sangat disarankan untuk pasien gout dengan ≥1 tophi subkutan, bukti kerusakan radiografik (modalitas apa pun) yang disebabkan gout, atau seringnya gout flare (≥2 tahun).
  • Memulai ULT direkomendasikan secara kondisional untuk pasien yang sebelumnya pernah mengalami> 1 flare tetapi flare yang jarang terjadi.
  • Memulai ULT secara kondisional direkomendasikan pada pasien dengan gout yang mengalami serangan gout pertama mereka; namun, memulai ULT direkomendasikan secara kondisional untuk pasien dengan penyakit ginjal kronik (CKD) sedang hingga berat (stadium ≥3) komorbid, konsentrasi urat serum> 9 mg / dL, atau urolitiasis.
  • Memulai ULT secara kondisional dianjurkan pada pasien dengan hiperurisemia asimtomatik.

Pilihan ULT awal untuk pasien gout

  • Pengobatan dengan allopurinol sebagai agen lini pertama yang disukai, dibandingkan semua ULT lainnya, sangat dianjurkan untuk semua pasien, termasuk mereka dengan CKD sedang hingga berat (stadium ≥3).
  • Pilihan allopurinol atau febuxostat di atas probenesid sangat dianjurkan untuk pasien dengan CKD sedang hingga berat (stadium ≥3).
  • Pilihan pegloticase sebagai terapi lini pertama sangat dianjurkan.
  • Memulai pengobatan dengan allopurinol dosis rendah (≤100 mg / hari — lebih rendah pada pasien dengan CKD [stadium ≥3]) dan febuxostat (≤40 mg / hari) —dengan titrasi dosis berikutnya sangat disarankan untuk memulai dengan dosis yang lebih tinggi.
  • Memulai pengobatan dengan probenesid dosis rendah (500 mg sekali sampai dua kali sehari) dengan titrasi dosis berikutnya dari mulai dengan dosis yang lebih tinggi direkomendasikan secara kondisional.
  • Pemberian terapi profilaksis antiinflamasi bersamaan (mis., Kolkisin, obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID], prednison / prednisolon) tanpa terapi profilaksis anti inflamasi sangat dianjurkan.
  • Melanjutkan terapi profilaksis antiinflamasi bersamaan selama 3-6 bulan selama <3 bulan, dengan evaluasi berkelanjutan dan profilaksis lanjutan sesuai kebutuhan jika pasien terus mengalami serangan gout, sangat disarankan.

Waktu inisiasi ULT:

  • Memulai ULT saat pasien mengalami gout flare direkomendasikan secara kondisional daripada memulai ULT setelah serangan gout teratasi.
  • Strategi manajemen pengobatan sesuai target yang mencakup titrasi dosis ULT dan pemberian dosis selanjutnya yang dipandu oleh pengukuran serum urat serial untuk mencapai kadar urat serum target sangat disarankan dibandingkan strategi
  • ULT dosis tetap untuk semua pasien yang menerima ULT.
  • Untuk semua pasien yang menerima ULT, mencapai dan mempertahankan target asam urat serum <6 mg / dL di atas penggunaan tanpa target sangat disarankan untuk semua pasien yang menerima ULT.
  • Penyampaian protokol augmented manajemen dosis ULT oleh penyedia non-dokter untuk mengoptimalkan strategi pengobatan-ke-target yang mencakup pendidikan pasien, pengambilan keputusan bersama, dan protokol pengobatan-ke-target direkomendasikan secara kondisional untuk semua pasien yang menerima ULT.

Durasi ULT:

Melanjutkan ULT tanpa batas waktu untuk menghentikan ULT direkomendasikan secara bersyarat.

Allopurinol:

  • Pengujian alel HLA – B * 5801 sebelum memulai allopurinol direkomendasikan secara kondisional untuk pasien keturunan Asia Tenggara (misalnya, Han Cina, Korea, Thailand) dan untuk pasien Afrika-Amerika, lebih dari tidak menguji alel HLA – B * 5801 . Pengujian universal untuk alel HLA-B * 5801 sebelum memulai allopurinol direkomendasikan secara kondisional terhadap pasien dengan latar belakang etnis atau ras lain selama pengujian untuk alel HLA-B * 5801.
    Memulai allopurinol dalam dosis harian ≤100 mg (dan dosis yang lebih rendah pada pasien dengan CKD) sangat dianjurkan daripada memulai dengan dosis yang lebih tinggi.
  • Desensitisasi alopurinol direkomendasikan secara kondisional untuk pasien dengan respons alergi sebelumnya terhadap allopurinol yang tidak dapat diobati dengan agen ULT oral lainnya.
BACA SELENGKAPNYA :  Terapi Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medis Terkini Pada Osteoartritis

Febuxostat:

  • Beralih ke agen ULT oral alternatif, jika tersedia dan konsisten dengan rekomendasi lain dalam pedoman ini, direkomendasikan secara kondisional untuk pasien yang memakai febuxostat dengan riwayat penyakit kardiovaskular (CVD) atau kejadian terkait CVD baru.
    Uricosurics:
  • Pemeriksaan asam urat urin direkomendasikan secara kondisional terhadap pasien yang dipertimbangkan untuk atau menerima perawatan urikosurik.
    Alkalinisasi urin direkomendasikan secara kondisional untuk pasien yang menerima pengobatan urikosurik.

Kapan mempertimbangkan untuk mengubah strategi ULT:

  • Beralih ke inhibitor xantin oksidase kedua (XOI) daripada menambahkan agen urikosurik direkomendasikan secara kondisional untuk pasien yang menggunakan XOI pertama mereka, yang memiliki konsentrasi urat serum yang tinggi (> 6 mg / dL) meskipun dosis XOI yang ditoleransi atau diindikasikan FDA maksimum, dan yang terus-menerus mengalami gout flare (> 2 flare / tahun) atau yang memiliki tofi subkutan nonresolving.
  • Beralih ke pegloticase daripada melanjutkan ULT saat ini sangat disarankan untuk pasien dengan gout yang pengobatan XOI, urikosurik, dan intervensi lainnya telah gagal mencapai target serum urat, dan yang terus mengalami serangan gout yang sering (≥2 flare / tahun) atau yang memiliki tofi subkutan yang tidak terselesaikan.
  • Beralih ke pegloticase daripada melanjutkan ULT saat ini sangat disarankan untuk pasien dengan gout yang pengobatan XOI, urikosurik, dan intervensi lain telah gagal untuk mencapai target SU, tetapi yang memiliki serangan gout yang jarang (<2 flare / tahun) DAN tidak ada tophi> <2 flare / tahun) dan tidak ada tophi.

Pengelolaan flare asam urat

  • Untuk pengobatan gout flare, terapi lini pertama dengan kolkisin, NSAID, atau glukokortikoid (oral, intra-artikular, atau intramuskular) sangat disarankan daripada penghambat interleukin-1 (IL-1) atau hormon adrenokortikotropik (ACTH). Mengingat kemanjuran yang serupa dan risiko efek samping yang lebih rendah, kolkisin dosis rendah dibandingkan kolkisin dosis tinggi sangat dianjurkan bila kolkisin adalah agen yang dipilih.
  • Menggunakan es topikal sebagai pengobatan adjuvan daripada pengobatan adjuvan direkomendasikan secara kondisional untuk pasien yang mengalami gout flare.
  • Menggunakan penghambat IL-1 tanpa terapi (di luar pengobatan suportif / analgesik) direkomendasikan secara kondisional untuk pasien yang mengalami gout flare yang terapi antiinflamasinya di atas tidak efektif, tidak dapat ditoleransi dengan baik, atau kontraindikasi.
  • Untuk pasien yang tidak dapat minum obat oral, pengobatan dengan glukokortikoid (intramuskular, intravena, atau intra-artikular) sangat dianjurkan daripada penghambat IL-1 atau ACTH.

Manajemen faktor gaya hidup
ACR secara kondisional merekomendasikan hal-hal berikut untuk pasien gout, terlepas dari aktivitas penyakitnya:

  • Membatasi asupan alkohol
  • Membatasi asupan purin
  • Membatasi asupan sirup jagung fruktosa tinggi
  • Menggunakan program penurunan berat badan (tidak ada program khusus yang didukung) untuk pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas
  • Menambahkan suplementasi vitamin C secara kondisional dianjurkan untuk pasien dengan asam urat, terlepas dari aktivitas penyakitnya.

Penatalaksanaan pengobatan Konkuren
Rekomendasi bersyarat berikut berlaku untuk pasien dengan asam urat, apa pun aktivitas penyakitnya:

  • Beralih dari hydrochlorothiazide ke antihipertensi alternatif jika memungkinkan
  • Pilih losartan secara istimewa sebagai agen antihipertensi jika memungkinkan
  • Jangan hentikan aspirin dosis rendah (untuk pasien yang memakai obat ini untuk indikasi yang sesuai)
  • Jangan menambah atau mengganti agen penurun kolesterol menjadi fenofibrate

Pedoman American College of Physicians

Diagnosis gout akut

Pedoman ACP merekomendasikan penggunaan analisis cairan sinovial jika penilaian klinis menunjukkan bahwa pengujian diagnostik diperlukan pada pasien dengan kemungkinan gout akut (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah). Pedoman tersebut menyarankan bahwa analisis cairan sinovial dianggap sebagai standar rujukan untuk diagnosis gout tetapi mungkin sulit untuk dilakukan dalam pengaturan perawatan primer. Analisis cairan sinovial direkomendasikan jika kriteria berikut dapat dipenuhi

  • Seorang dokter yang berpengalaman dapat melakukan aspirasi sendi tanpa rasa tidak nyaman yang berarti bagi pasien dan dapat meminimalkan risiko infeksi
  • Sumber yang andal dan akurat (termasuk operator terlatih dengan mikroskop polarisasi) tersedia untuk menilai keberadaan kristal urat cairan
  • Situasi klinis ambigu dan kemungkinan infeksi sendi ada
  • Jika kriteria untuk analisis cairan sinovial tidak dapat dipenuhi, ACP merekomendasikan bahwa dokter merujuk pasien ke sumber yang dapat memenuhi kriteria atau menggunakan penilaian klinis mereka mengenai kebutuhan aspirasi sendi. Penilaian klinis sangat tepat dalam situasi yang tidak terlalu ambigu secara klinis dan kemungkinan infeksi tidak signifikan. Misalnya, pasien dengan podagra, faktor risiko yang sesuai (misalnya usia), dan tidak ada tanda luka kulit di atasnya) dapat dianggap menderita gout tanpa menjalani aspirasi sendi.
BACA SELENGKAPNYA :  169 Obat Analgesik atau Anti Nyeri Pilihan Dan Daftar Harganya

ACP mencatat bahwa algoritme untuk diagnosis klinis gout ada dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas> 80%, tetapi hanya sedikit bukti yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi sendi septik. Bukti saat ini tidak cukup untuk mendukung penggunaan computed tomography atau ultrasonografi energi ganda untuk mendiagnosis gout akut.

Penatalaksanaan gout akut dan rekuren
Rekomendasi ACP untuk pengobatan serangan gout akut dan berulang adalah sebagai berikut :

  • Gunakan kortikosteroid, NSAIDS, atau colchicine untuk mengobati gout akut
  • Gunakan kolkisin dosis rendah (1,2 mg, kemudian 0,6 mg 1 jam kemudian) saat menggunakan kolkisin untuk gout akut
  • Merekomendasikan untuk tidak memulai terapi penurun urat jangka panjang pada kebanyakan pasien setelah serangan asam urat pertama atau pada pasien dengan serangan yang jarang terjadi
  • Diskusikan manfaat, bahaya, biaya, dan preferensi individu dengan pasien sebelum memulai terapi penurun urat, termasuk profilaksis bersamaan, pada pasien dengan serangan asam urat berulang
  • Berbeda dengan rekomendasi American College of Rheumatology, ACP menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk menentukan apakah manfaat terapi penurun urat yang meningkat untuk mencapai target serum urat lebih besar daripada kerugian yang terkait dengan pemantauan berulang dan peningkatan pengobatan.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

×

Powered by WhatsApp Chat

× KONSULTASI VIRTUAL NYERI Chat Di sini